胃拡大内視鏡の基礎　坂暁子（新潟県立吉田病院 内科）

Ⅰ　正常胃粘膜（Helicobacter pylori未感染）の拡大内視鏡像

 【胃底腺領域】

規則的に配列しているヒトデ状の集合細静脈(regular arrangement of collecting venules: RAC)¹⁾，

pin hole状のpit，pitを取り囲む円形の白色調に認識される部位（以下white zone），さらにそれらを取り囲む多角形状の毛細血管から形成される (Fig 1)．

組織学的にはpin hole状のpitは腺窩，white zoneは腺窩辺縁上皮に対応する (Fig 2)．  

【幽門腺領域】

 楕円状のwhite zoneとそれに囲まれたコイル状の毛細血管から形成される (Fig 3)． 

組織学的にはwhite zoneは腺窩辺縁上皮に対応する(Fig 4)．

また，幽門腺領域では集合細静脈は観察されない．

腺窩の視認も困難であるが，white zoneとwhite zoneが重なった部分が腺窩と考えられる．

Ⅱ　H. pylori胃炎の拡大内視鏡像

(Fig 5,　A-B分類）

胃粘膜にH. pyloriが感染すると，炎症→萎縮→腸上皮化生といった変化を来すことで，胃粘膜の拡大内視鏡所見も経時的に変化する²⁾．

【胃底腺領域の変化】 

（B0→B1→B2→B3→A1→A2)

 正常(H. pylori未感染)胃底腺粘膜(B0)でみられる円形pitは，H. pyloriに感染することで配列が不整となり，楕円形からスリット状、溝状の構造へと変化する(B1～B3)．

 その後，white zoneから形成される模様は，管状模様(A1)から顆粒状・乳頭状模様(A2)に変化する．

 組織学的にはB2の約半数で胃底腺の萎縮（主として軽度）を認め，B3の大部分で種々の程度で胃底腺の萎縮を認める³⁾．

またA1とA2では偽幽門腺化生や腸上皮化生を認める．

【幽門腺領域の変化】

(A0→A1→A2)

正常(H. pylori未感染)幽門腺粘膜(A0)で認める管状模様はH. pyloriに感染すると不規則な管状模様(A1)となった後に顆粒状・乳頭状模様(A2)へ変化する．

ⅢH. pylori除菌治療成功後の拡大内視鏡像 (Fig 6)．

 H. pylori除菌治療に成功した胃粘膜では，胃底腺残存領域にpin hole状の腺開口部が明瞭に観察される⁴⁾．

Ⅳ　早期胃癌の拡大内視鏡像⁵⁾

胃癌では，拡大内視鏡にて非癌粘膜との明瞭な境界，white zoneのサイズ，形状，配列の不均一，血管の口径不同，形状不均一を認める場合が多い．

以下に，組織型別の代表的な拡大内視鏡所見を呈示する．

 【分化型癌】 

ⅰ) Complete mesh pattern (Fig 7)

 多角形状のネットワークを形成する網目状の血管からなるパターンであり，血管の断裂，細まり，消失をほとんど認めない．

このパターンを呈する病変は，大部分が粘膜内の高分化腺癌である．

ⅱ) Irregular mesh pattern (Fig 8，9)

 多角形状のネットワークを形成する網目状の血管からなるパターンであり，血管の断裂，細まり，消失を認める．

また，ネットワーク内に介入する不整な血管が目立つ．

このパターンになると，中分化腺癌の割合が高くなり，粘膜下層浸潤を示すこともまれではない⁶⁾．

ⅲ) Loop pattern (Fig 10) 

絨毛状，顆粒状あるいは乳頭状のwhite zoneに囲まれた領域にループ状の血管を認めるパターンである．

【未分化型癌】

Wavy micro-vessels (Fig 11) 

血管がお互いに連結することなく，曲線や螺旋を描きながら細まり，消失していく血管像である．

Ⅴ　H. pylori除菌治療後に発見された胃癌の拡大内視鏡像 ⁷⁾⁸⁾

H. pylori除菌治療後の胃粘膜に発見された胃癌は，しばしば萎縮性胃炎の拡大内視鏡像に類似し，診断が困難なことがある(Fig 12)． 

H. pylori除菌後の胃粘膜では，領域をもった周囲粘膜と異質な粘膜に気付くことが重要である．

また，内視鏡診断を困難にしている原因の1つとして粘膜内癌巣の最表層に介在する非腫瘍上皮が考えられる (Fig 13a，b)．

文献 

1)Yagi K, Aruga Y, Nakamura A, et al. Regular arrangement of collecting venules (RAC): a characteristic endoscopic feature of Helicobacter pylori-negative normal stomach and its relationship with esophago-gastric adenocarcinoma. J Gastroenterol 40:443-452,2005

2)八木一芳、佐藤聡史、中村厚夫、他. Helicobacter pylori感染の進展と胃粘膜NBI拡大観察. 胃と腸 44: 1446-1455,2009

3)Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Comparison between magnifying endoscopy and histological, culture and urease test findings from the gastric mucosa of the corpus. Endoscopy 34:376-381,2002

4)Yagi K, Saka A, Nozawa Y, et al. Prediction of Helicobacter pylori status by conventional endoscopy, narrow-band imaging magnifying endoscopy in stomach after endoscopic resection of gastric cancer. Helicobacter 19:111-115,2014

5)八木一芳、味岡洋一.胃の拡大内視鏡診断　第2版、pp43-104,2014

6)八木一芳、坂　暁子、野澤優次郎、他.　拡大内視鏡による早期胃癌深達度診断の可能性. 胃と腸 49: 86-94,2014

7)Saka A, Yagi K, Nimura S. Endoscopic and histological features of gastric cancers after successful Helicobacter pylori eradication therapy. Gastric Cancer. 19:524-530,2016

8)八木一芳、坂暁子、野澤優次郎、他. 除菌後発見胃癌の質的診断と範囲診断のコツ―特にNBI拡大内視鏡について―. Gastroenterol Endosc 57:1210-1218,2015