本邦での2013年の死因統計によると、全癌のうち、胃癌における死亡数は第2位（男性31,978例、女性16,654例）を占めている。
男性では肺がんに次いで死亡率の第２位、女性では大腸癌、肺癌に次いで第３位に死亡率が高い癌である1)。
胃癌の死亡率、罹患率は共に減少傾向を示しており、年齢別では60歳代にピークがあり、性別では女性より男性のほうが多い。
胃癌の年齢調整死亡率は住民１人あたりの塩分摂取量とも相関し、地域別でみると北東地域で高く、南西地域で低い。
胃癌とは、胃の粘膜から発生する上皮性悪性腫瘍のことを指す。
“上皮性”とは境界が明瞭であることが根拠であり、つまり辺縁不整を示し、悪性所見とされる2)。
また、癌の特徴とされる蚕蝕像は、周囲の小区像の大きさに規定される3)。
鋸歯状や星芒状などの“大きな不整”ではなく、細かな稜線の入り組みであり、蚕が桑の葉を食べたあとに例えられる4)。
悪性腫瘍とは、その形態が不整であることと言い換えられることができ、病変内部の色調が不均一、不均一な凹凸や、びらん・白苔付着、出血などがその所見である。
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Helicobacter pylori（H.pylori）菌感染がその主要因である。
生活習慣では、高塩分摂取、不十分な野菜・果物摂取、喫煙・飲酒習慣などが原因として挙げられる。
慢性胃炎に伴い発生する分化型癌はH.pylori菌との関係が強く示唆されていたが、H.pylori菌感染と組織型との間には関係の強さに差はないことが明らかになっている5)。
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●肉眼型
「胃癌取扱い規約 第14版」6) によると、癌の深達度が粘膜下層までにとどまる場合に多く見られる形態を”表層型 ＝0型”、固有筋層以深に及んでいる場合に多くが示す形態を”進行型”とし、形態を0型～5型に分類している(Fig.1～6 )。
さらに、0型は亜分類を用いており（→Fig.7～23）、5型は0～4型のいずれにも分類しがたいもの、としている。
0-Ⅰ型と0-Ⅱa型の区別は、「胃癌取扱い規約 第13版」まででは、正常粘膜の2倍以内を0-Ⅱa型としていたが、第14版からは 隆起の高さが2～3mmを超えるものを0-Ⅰ型としている(→Fig.6, 7 )。
特に、表在型の肉眼型の分類別に、深達度診断や組織型診断を行っていく。
Fig.1 1型、腫瘤型
40mm大の立ち上がりがやや急峻な凹凸不整のtype1を認める。
腫瘍表面は崩れてびらん化している部分もみられる。
Fig.2 2型、潰瘍限局型①
前庭部小彎に立ち上がりから上皮性変化のみられる周堤を伴うtype2を認める。
Fig.3 2型、潰瘍限局型②
胃噴門部小彎を中心に立ち上がりが健常粘膜に覆われた周堤を伴うtype2を認める。
Fig.4 3型、潰瘍浸潤型
胃体下部小彎に周囲より皺襞が集中するtype3を認める。
集中する皺襞はそれぞれ融合し周堤を形成している。
Fig.5 4型、びまん浸潤型①
胃体中部大彎に不整陥凹を認め、その周囲より集中する皺襞は広い範囲で肥大・蛇行している。
陥凹周囲で皺襞は融合している。
Fig.6 5型、（分類不能型）
胃体上部から体下部小彎後壁に台状に隆起した不整な隆起性病変を認め、その小彎側には強い発赤調の不整な陥凹性病変が広がっている。
粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）の形態を呈するように見えても、
①隆起の高さが低い
②基部が不整形
③隆起全体に占める陥凹部の面積が広い
④陥凹が不整形
⑤陥凹が浅い
⑥陥凹に内掘れを認める
などの特徴を認める場合は、SMT様の発育を呈する胃癌を鑑別に挙げる必要がある（別項）7)。
● 組織型
「胃癌取扱い規約 第14版」6)では、胃癌（悪性上皮性腫瘍） は一般型と特殊型に分類されている。
臨床上頻度の高い一般型のみ、病理・臨床病理学的特徴）で触れる。
1）一般型 Common Type
a.乳頭腺癌 Papillary adenocarcinoma (pap)
b.管状腺癌 Tubular adenocarcinoma (tub)
(1)高分化 well differentiated (tub1)
(2)中分化 moderately differentiated (tub2)
c.低分化腺癌 Poorly differentiated adenocarcinoma (por)
(1)充実型 solid type (por1)
(2)非充実型 non-solid type (por2)
d.印環細胞癌 Signet-ring cell carcinoma (sig)
e.粘液癌 Mucinous adenocarcinoma (muc)
2）特殊型 Special Type
a.カルチノイド腫瘍 Carcinoid tumor
b.内分泌細胞癌 Endocrine carcinoma
c.リンパ球浸潤癌 Carcinoma with lymphoid stroma
d.肝様腺癌 Hepatoid adenocarcinoma
e.腺扁平上皮癌 Adenosquamous carcinoma
f.扁平上皮癌 Squamous cell carcinoma
g.未分化癌 Undifferentiated carcinoma
h.その他の癌 Miscellaneous cascinomas
●粘液形質
胃癌の形質は、粘液癌が産生する粘液（ムチン）に対する抗体への反応により決定される8) 。
下記のマーカーを用いて判定する。
胃腺窩上皮型マーカー：MUC5AC
胃幽門腺型マーカー：MUC6
腸型、杯細胞型マーカー：MUC2、Cdx2
小腸型（刷子縁） マーカー：CD10
現在、粘液形質と臨床病理学的特徴の解析が進んでおり、詳細は成書を参照されたい。
Table 1 粘液形質同定に有用なマーカー
[西倉健,他. 【胃癌 診断と治療の進歩】疫学・原因・遺伝子異常 胃癌の病理分類と分子診断．日内会誌 94：16-24，2005の表5より]
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胃腺癌の組織型は中村らにより、腸上皮化生と関連した腺管形成の良好な分化型癌と、腺管を形成せずびまん性に浸潤する未分化型癌の２つに大別され、検討されてきた。
●分化型癌
腺底部で発生し、基底膜を作りながら木の芽が吹くように腺管を作りつつ、置換、膨張・圧排性に増殖していく。
〔中村恭一：胃粘膜の加齢に伴うF境界線の経時的移動．胃癌の構造，第3版，医学書院，p 80，2005より〕
●未分化型癌
腺頸部で発生し基底膜を持たず、粘膜固有層で腺頸部を破壊し増殖する。
〔中村恭一：胃粘膜の加齢に伴うF境界線の経時的移動．胃癌の構造，第3版，医学書院，p 80，2005より〕
これらの発育形態の違いにより、マクロ診断、通常内視鏡診断、胃X線診断での所見の違いが導かれる9) 。
〔濱本英剛。組織型による胃癌内視鏡所見の相違 第４回：組織型別の発育進展様式と内視鏡所見（１） https://gastro.igaku-shoin.co.jp/article/show/tgcdc24_chapter4_1 より〕
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胃癌に特有の症状はない。特に早期胃癌ではほぼ自覚症状がなく、検診などで指摘される、あるいは併存する胃潰瘍などの症状で偶然指摘されるケースが多い。
そのため、早期発見には検診が必須となる。
一方、進行胃癌ではその大きさ、部位により症状は異なる。
噴門部、幽門部などに機械的閉塞を来した場合は、食べ物の通過障害や嘔吐が出現する。
また、病巣そのものからの出血や、周囲の神経浸潤に伴う疼痛や全身倦怠感、腹水貯留などの症状を示す。
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●存在診断
胃癌の存在診断においては、いまだ白色光観察が重要な位置づけを占めている。
十分な水洗と背景粘膜の萎縮性変化の程度を把握の上、遠景、中間景、近景と徐々に病変に迫り、見下ろし、反転観察で同一部位を多方面から観察することが大切である。
また、空気量を変えた写真を撮影しておくことが重要である。
さらに、スクリーニングの際は一定の撮影手順で記録に収めることが望ましい。
さらに病変を同定した後は、解剖学的目印（幽門輪、幽門ひだ、胃角、噴門唇、大彎唇、黄色腫、目立つ血管透見など）を含めて写真に収めることが後日の検討や再検時には重要となる。
また、解剖学的に病変を見落としやすい部位〔噴門唇周囲、体下部から前庭部の後壁、近位前庭部小彎（胃角裏）、前庭部大彎（幽門前ひだの裏）、体下部大彎（体部ひだの間）、体上部から穹隆部大彎、体部後壁全域〕は、それぞれ注意して観察すべきである10)。
●深達度診断
深達度診断は、以下のページをご覧ください。
https://gastro.igaku-shoin.co.jp/article/show/gastric_cancer_2
●範囲診断
（１）通常内視鏡・色素内視鏡
通常内視鏡観察では、遠心的な観察（病変内から病変境界を見ていく）と求心的な観察（背景粘膜から病変境界を同定していく）の両方を常に意識し、診断していく。
スコープのアングル操作やトルク、空気量の変化や時に蠕動なども利用し、極力病変の正面視を試みることが必要である。
時に斜視鏡、側視鏡での観察が有用なこともある。
範囲決定に重要な項目として、色調の変化、粘膜面の段差の有無、アレアの大きさの変化、そして血管透見の不整、消失などが挙げられる。
インジゴカルミン撒布はコントラスト法であるため、表層の陥凹や段差の有無を強調し、さらに胃小溝に溜まる点を利用してアレアの異常を同定することにも有用である。
また、AIM（acetic acid-indigocarmine mixture）法や酢酸・インジゴカルミン・サンドイッチ法、酢酸・インジゴカルミン撒布、水洗法などの酢酸を併用した“科学的”色素法(Fig.24)も特に分化型癌においてその範囲診断に有効であることがすでに報告されている13）14）。ぜひ参照されたい。
Fig.24 0-IIc型分化型M癌
前庭部小彎に境界不明瞭な発赤調陥凹性病変を認める。
通常観察では境界は不明瞭であったが、酢酸・インジゴカルミン撒布・水洗法によって境界が明瞭化した。
（２）拡大内視鏡
なお、IEE（image enhanced endoscopy）併用拡大内視鏡観察の胃癌範囲診断の有用性はすでに報告されている通りであり、別項を参考いただきたい。
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●内視鏡的切除
（１）切除方法
①内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection；EMR)
まず、胃の粘膜下層内に生理食塩水などの局注液を注入することで病変を隆起させる。次にその上から病変を囲むように銅線のスネアをかけ、これを徐々に絞った状態で高周波電流をスネアに流すことにより切除する方法である。
②内視鏡的粘膜下層剝離術 (endoscopic submucosal dissection；ESD)
粘膜下層内に局注液を注入して病変を隆起させ、高周波ナイフを用いて病変周囲の粘膜を全周に切開を行う。続いて粘膜下層をナイフで剥離して切除する方法である。
（２）内視鏡的切除の適応
＜適応の原則＞
リンパ節転移の可能性が極めて低く、腫瘍が一括切除できる大きさと部位にあることが内視鏡治療適応の原則となる。
＜絶対適応病変＞
日常診療として推奨。
2cm以下の肉眼的粘膜内癌(cT1a)と診断される分化型癌。肉眼型は問わないが、UL(-)に限る。
＜適応拡大病変＞
臨床研究としての位置付け。
①2cmを超えるUL(-)の分化型cT1a。
②3cm以下のUL(+)の分化型cT1a。
③2cm以下のUL(-)の未分化型cT1a。
①～③については、脈管侵襲(ly, v)がない場合にはリンパ節転移の危険性が極めて低く、適応を拡大してよい可能性があるとされている。これらの病変ではEMRでは不完全切除となる可能性があり、一括切除が可能なESDが推奨されている。
現時点では長期予後に関するエビデンスが乏しいため、長期経過観察のデータが得られるまでは、臨床研究として行うべきである32)。
（３）内視鏡的切除の根治性
局所の完全切除、およびリンパ節転移の可能性なしという2つの要素によって決定される。この2つの要素のどちらが欠けても遺残再発もしくはリンパ節転移による再発の可能性が残り、治癒切除とはならない。
＜治癒切除＞
2cm以下の分化型癌、深達度pT1a(粘膜内癌), 脈管侵襲陰性(ly(-), v(-)), 切除断端陰性(HM0, VM0)である場合、腫瘍が一括切除されていれば治癒切除となる。
＜適応拡大治癒切除＞
①2cmを超えるUL(-)の分化型pT1a。
②3cm以下のUL(+)の分化型pT1a。
③2cm以下のUL(-)の未分化型pT1a。
④3cm以下の分化型かつ深達度がpT1b(SM1:粘膜筋板から500μm未満)
①～④のいずれかであり、腫瘍が一括切除され、脈管侵襲陰性(ly(-), v(-)), 切除断端陰性(HM0, VM0)である場合を適応拡大治癒切除とする。
なお、未分化型成分を有する分化型癌症例に関してのエビデンスは十分とは言えず、①で未分化型成分が2cmを超えるもの、④でSM浸潤部に未分化型成分があるもの、については非治癒切除として扱い、追加での外科切除が奨励されている。
また、②で未分化型成分を有するものの、分化型成分優位で未分化型成分が長径で2cmを超えないものは「胃癌治療ガイドライン 第4版」32)より適応拡大治癒切除として扱うこととなった。
●外科治療
（１）手術適応
上記内視鏡的切除の適応から外れる病変で、画像上明らかな遠隔転移を認めない症例は外科的切除の適応となる32)。
・腹腔鏡手術
低侵襲治療として発展してきた内視鏡外科手術は、胃癌治療においても多数の施設で施行されるようになっている。
「胃癌治療ガイドライン 第4版」32)では「標準治療として奨励されていないが、有望とされる研究的治療」と位置づけられている。
●化学療法
（１）化学療法の適応
切除不能進行・再発症例、あるいは非治癒切除(R2)症例で、全身状態や臓器機能が比較的保たれている場合は化学療法の適応となる32)。
「胃癌治療ガイドライン 第4版」32)で示された化学療法のアルゴリズムでは、治療前にHER2※過剰発現の有無を確認することが強く奨励されている。
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※HER2:ヒト17 番染色体に存在し、細胞の分化・増幅・生存の制御などの細胞活動に関与しており、腫瘍の増殖において重要な役割を果たしている。 胃癌患者の約20%で腫瘍細胞表面にHER2が過剰発現している。
①HER2陰性胃癌 SPIRITS試験(S-I VS. S-I+シスプラチン)の結果から、わが国では一次治療はS-I+シスプラチンが推奨されている。奏効率は54%, 無再発生存期間は6.0か月である33)。
②HER2陽性胃癌 ToGA試験の結果から、カペシタビン＋シスプラチン＋トラスツズマブ(HER2を狙った分子標的薬)が推奨される。 奏効率47%、無再発生存期間は6.7か月である。なお、S-I+シスプラチンにトタスツズマブを上乗せした臨床試験(HERBIS試験)が現在進行中である33)。 |
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●内視鏡治療後
（１）治癒切除
ピロリ陽性の場合は除菌を行う。年に1～2回の上部内視鏡検査が推奨されている32)。
（２）適応拡大治癒切除
ピロリ陽性の場合は除菌を行う。1年に1～2回の内視鏡検査に加えて、半年ごとの腹部超音波検査、CT等での再発の有無を調べることが望ましい32)。
（３）非治癒切除
追加外科切除が推奨される32)。
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2001年に胃癌治療学会が発表した、胃癌病期別の5年生存率は、StageIA 93.4%、StageIB 87.0%、StageII 68.3%、StageIIIA 50.1%、StageIIIB 30.8%、StageIV 16.6%、となっている34)。
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1)国立がん研究センターがん対策情報センター．がん情報サービス.http://ganjoho.jp（2015年9月14日現在）
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34）日本胃癌学会（編）．胃がん治療ガイドラインの解説．http://www.jgca.jp/pdf/GL2IPPAN.pdf（2015年9月14日現在）
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